引言：DRG浪潮下，醫(yī)院管理的“破局密碼”
2025年，隨著國(guó)家醫(yī)保支付方式改革持續(xù)深化，DRG（疾病診斷相關(guān)分組）已從概念探索走向全面落地。這項(xiàng)以“按病組付費(fèi)”為核心的制度，不僅重構(gòu)了醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算邏輯，更成為醫(yī)院提升服務(wù)質(zhì)量、優(yōu)化資源配置的關(guān)鍵抓手。對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，建立科學(xué)完善的DRG管理制度，既是響應(yīng)政策要求的必然選擇，也是實(shí)現(xiàn)“價(jià)值醫(yī)療”轉(zhuǎn)型的核心路徑。本文將從制度設(shè)計(jì)的底層邏輯出發(fā)，結(jié)合實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，系統(tǒng)解析DRG管理制度的核心框架與落地要點(diǎn)。
一、DRG管理制度的底層邏輯：從政策要求到價(jià)值醫(yī)療
要理解DRG管理制度的重要性，需先回溯其政策背景。國(guó)家醫(yī)保局《DRG/DIP醫(yī)保支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》明確提出“四個(gè)到位”——編碼管理到位、信息傳輸?shù)轿?、病案質(zhì)控到位、醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)營(yíng)管理到位，這為制度設(shè)計(jì)劃定了基本方向。其核心目標(biāo)在于通過(guò)“按病組打包付費(fèi)”的模式，引導(dǎo)醫(yī)院從“規(guī)模擴(kuò)張”轉(zhuǎn)向“質(zhì)量提升”，最終實(shí)現(xiàn)患者利益*化、醫(yī)療資源高效利用、醫(yī)保基金可持續(xù)的三方共贏。
從價(jià)值醫(yī)療的視角看，DRG制度通過(guò)精準(zhǔn)的病組評(píng)估，將醫(yī)療服務(wù)的“價(jià)值”量化為可衡量的指標(biāo)。例如，同一病組內(nèi)的病例，其診療成本、住院時(shí)長(zhǎng)、并發(fā)癥發(fā)生率等數(shù)據(jù)會(huì)被橫向?qū)Ρ?，促使醫(yī)院主動(dòng)優(yōu)化診療流程、控制不合理費(fèi)用。這種“正向激勵(lì)”機(jī)制，既避免了過(guò)度醫(yī)療，又保障了必要醫(yī)療服務(wù)的供給，真正實(shí)現(xiàn)了“花小錢(qián)、治大病”的目標(biāo)。
二、DRG管理制度的核心框架：從總則到執(zhí)行的全鏈條設(shè)計(jì)
（一）總則與適用范圍：制度的“基石”
幾乎所有醫(yī)院的DRG管理制度均以“總則”開(kāi)篇，明確制度的法律依據(jù)與核心目的。依據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制度通常強(qiáng)調(diào)“規(guī)范DRG管理、提高醫(yī)療質(zhì)量和效率、保障醫(yī)?；鸷侠硎褂谩比笞谥?。適用范圍則覆蓋全院臨床科室（如風(fēng)濕科、內(nèi)科、外科等）及所有住院病例，部分醫(yī)院還將日間手術(shù)、特殊病種納入管理范疇，確保制度的全面性。
（二）分組與編碼管理：數(shù)據(jù)精準(zhǔn)的“第一關(guān)”
DRG分組的準(zhǔn)確性直接影響付費(fèi)結(jié)果與管理成效，而編碼則是分組的“語(yǔ)言基礎(chǔ)”。制度中通常規(guī)定，病案編碼需嚴(yán)格遵循《國(guó)際疾病分類(lèi)（ICD-10/ICD-9-CM-3）》標(biāo)準(zhǔn)，由經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的編碼員完成。為確保編碼質(zhì)量，醫(yī)院會(huì)建立“雙人核對(duì)+智能審核”機(jī)制：初級(jí)編碼員完成初編后，高級(jí)編碼員進(jìn)行二次校驗(yàn)；同時(shí)引入AI編碼輔助系統(tǒng)，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)編碼（如主要診斷選擇錯(cuò)誤、手術(shù)操作編碼遺漏）自動(dòng)預(yù)警。例如，某三甲醫(yī)院通過(guò)這一機(jī)制，將編碼錯(cuò)誤率從8%降至2%，顯著提升了DRG分組的準(zhǔn)確性。
（三）病案質(zhì)量控制：診療行為的“真實(shí)鏡像”
病案首頁(yè)是DRG分組的核心數(shù)據(jù)來(lái)源，其質(zhì)量直接反映診療行為的規(guī)范性。制度中對(duì)病案質(zhì)量的管理涵蓋“事前-事中-事后”全流程：
- 事前培訓(xùn)：每月組織臨床醫(yī)生、護(hù)士學(xué)習(xí)《病案書(shū)寫(xiě)規(guī)范》，重點(diǎn)講解主要診斷選擇原則（如“危及生命的主要疾病優(yōu)先”）、手術(shù)操作填寫(xiě)要點(diǎn)。
- 事中監(jiān)控：通過(guò)電子病歷系統(tǒng)設(shè)置“必填項(xiàng)提醒”“邏輯校驗(yàn)規(guī)則”，例如住院時(shí)長(zhǎng)與病組標(biāo)準(zhǔn)差異超過(guò)20%時(shí)自動(dòng)彈窗提示醫(yī)生核查。
- 事后質(zhì)控：成立由醫(yī)保辦、病案室、臨床專(zhuān)家組成的質(zhì)控小組，每月抽取5%的病案進(jìn)行終末評(píng)審，對(duì)“診斷遺漏”“手術(shù)級(jí)別低編”等問(wèn)題進(jìn)行全院通報(bào)，并與科室績(jī)效考核掛鉤。
（四）臨床路徑與診療規(guī)范：控制變異的“導(dǎo)航圖”
DRG管理的本質(zhì)是“控成本、保質(zhì)量”，而臨床路徑是實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的關(guān)鍵工具。許多醫(yī)院已將“建設(shè)基于DRG的臨床路徑”納入發(fā)展戰(zhàn)略，針對(duì)每個(gè)優(yōu)勢(shì)病組（如“肺炎”“髖關(guān)節(jié)置換術(shù)”）制定標(biāo)準(zhǔn)化診療流程：從入院檢查項(xiàng)目、核心治療方案（如抗生素選擇、手術(shù)時(shí)機(jī)）到出院標(biāo)準(zhǔn)，均給出明確指引。例如，某醫(yī)院針對(duì)“急性心肌梗死”病組，將術(shù)前檢查時(shí)間壓縮至4小時(shí)內(nèi)，取消非必要的重復(fù)檢驗(yàn)，同時(shí)明確“急診PCI手術(shù)必須在90分鐘內(nèi)完成”，既縮短了平均住院日（從8天降至5天），又將死亡率從5%降至3%。
（五）績(jī)效激勵(lì)機(jī)制：激活內(nèi)生動(dòng)力的“催化劑”
制度的落地離不開(kāi)有效的激勵(lì)措施。醫(yī)院通常會(huì)將DRG相關(guān)指標(biāo)（如病組權(quán)重、成本效率、病例組合指數(shù)CMI）納入科室和個(gè)人績(jī)效考核體系。例如，對(duì)成本低于病組均值且質(zhì)量達(dá)標(biāo)（如并發(fā)癥發(fā)生率≤標(biāo)準(zhǔn)值）的科室，給予額外獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)因診療不規(guī)范導(dǎo)致病組高編（如將輕癥病例錯(cuò)誤分組至重癥組）的科室，扣減相應(yīng)績(jī)效。某醫(yī)院實(shí)施這一機(jī)制后，全院平均住院日下降15%，藥占比從38%降至32%，醫(yī)務(wù)人員的主動(dòng)控費(fèi)意識(shí)顯著增強(qiáng)。
三、DRG管理制度落地的挑戰(zhàn)與應(yīng)對(duì)：從“紙面”到“實(shí)效”的跨越
盡管DRG管理制度的框架已逐漸清晰，實(shí)踐中仍面臨多重挑戰(zhàn)。首當(dāng)其沖的是“數(shù)據(jù)質(zhì)量瓶頸”——部分醫(yī)生對(duì)編碼規(guī)則不熟悉，導(dǎo)致病案首頁(yè)填寫(xiě)不規(guī)范；其次是“科室協(xié)同難題”——DRG管理涉及醫(yī)保、病案、臨床、信息等多部門(mén)，職責(zé)交叉易引發(fā)推諉；此外，政策動(dòng)態(tài)調(diào)整（如DRG分組版本更新、付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)變化）也要求制度具備“彈性”。
針對(duì)這些問(wèn)題，醫(yī)院可采取“三維應(yīng)對(duì)策略”：一是強(qiáng)化培訓(xùn)，通過(guò)“編碼員駐科指導(dǎo)”“臨床-編碼聯(lián)合查房”等方式，提升醫(yī)生對(duì)DRG規(guī)則的理解；二是成立DRG管理委員會(huì)，由院長(zhǎng)牽頭，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)各部門(mén)職責(zé)，建立“周例會(huì)-月通報(bào)-季評(píng)估”的溝通機(jī)制；三是建立制度動(dòng)態(tài)修訂流程，每半年結(jié)合醫(yī)保政策變化、醫(yī)院運(yùn)行數(shù)據(jù)，對(duì)制度中的分組規(guī)則、考核指標(biāo)進(jìn)行適應(yīng)性調(diào)整，確保制度與實(shí)際需求同頻共振。
結(jié)語(yǔ)：DRG管理，開(kāi)啟醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展新征程
DRG管理制度的意義，遠(yuǎn)不止于“控費(fèi)”或“提效”，更在于推動(dòng)醫(yī)院從“粗放式增長(zhǎng)”向“精細(xì)化運(yùn)營(yíng)”轉(zhuǎn)型。通過(guò)構(gòu)建覆蓋編碼、病案、臨床、績(jī)效的全鏈條管理體系，醫(yī)院不僅能提升醫(yī)保基金使用效率，更能倒逼診療行為規(guī)范、促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提升，最終實(shí)現(xiàn)“患者滿(mǎn)意、醫(yī)院發(fā)展、醫(yī)?？沙掷m(xù)”的多贏局面。2025年，隨著DRG改革進(jìn)入深水區(qū)，那些提前構(gòu)建科學(xué)管理制度的醫(yī)院，必將在未來(lái)的醫(yī)療競(jìng)爭(zhēng)中占據(jù)先機(jī)。
轉(zhuǎn)載：http://www.xvaqeci.cn/zixun_detail/370827.html