大病保險作為基本醫(yī)保制度的拓展，在防范“因病致貧、因病返貧”中發(fā)揮著關(guān)鍵作用。隨著制度全覆蓋的實現(xiàn)，其績效評價的科學(xué)性直接關(guān)系到民生保障網(wǎng)的質(zhì)量。當(dāng)前，大病保險績效考核已從單一的基金安全維度，轉(zhuǎn)向多層次、多主體協(xié)同的綜合評估體系，旨在平衡政策效益、基金效率與群眾獲得感三重目標(biāo)。
一、考核框架：多維指標(biāo)的系統(tǒng)集成
平衡記分卡（BSC）的實踐應(yīng)用
我國大病保險績效考核借鑒了平衡記分卡模型，構(gòu)建了“四方滿意度”框架：部門關(guān)注政策目標(biāo)實現(xiàn)（如因病致貧率、參保率），參保人聚焦保障水平（如自付比例、報銷便捷度），保險公司側(cè)重可持續(xù)經(jīng)營（盈虧率、業(yè)務(wù)增長），醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)調(diào)服務(wù)規(guī)范性（目錄內(nèi)用藥占比、糾紛率）。例如，天津市在評價中同步監(jiān)測基金賠付率與群眾滿意度，2021年賠付率達(dá)94.84%，同時通過智能審核系統(tǒng)將目錄外費(fèi)用占比控制在12%以下。
分層指標(biāo)的動態(tài)調(diào)整機(jī)制
考核需適應(yīng)區(qū)域差異。經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)側(cè)重保障水平提升（如上海、江蘇等地逐步取消封頂線），而欠發(fā)達(dá)地區(qū)更關(guān)注基金安全（如河南設(shè)定30萬元報銷上限）。國家層面則通過待遇清單制度規(guī)范核心指標(biāo)（起付線、支付比例），允許地方在籌資標(biāo)準(zhǔn)、激勵措施上差異化創(chuàng)新。
二、核心矛盾：政策目標(biāo)與市場機(jī)制的博弈
保險公司“保本微利”的實踐困境
制度要求保險公司遵循“保本微利”原則，但實際經(jīng)營中虧損普遍。以中國人壽為例，其承辦的250多個大病保險項目中多數(shù)僅能保本，主因是政策性虧損（如突發(fā)性傳染病救治）與統(tǒng)籌層次低（縣區(qū)級項目占比44.3%）導(dǎo)致的抗風(fēng)險能力弱。部分地區(qū)嘗試建立盈虧動態(tài)調(diào)節(jié)機(jī)制：廈門設(shè)定3%的盈虧率浮動閾值，超限部分由醫(yī)保基金分擔(dān)；太倉采用“風(fēng)險共擔(dān)50%”模式。
與市場的責(zé)任邊界模糊
監(jiān)管缺位與越位并存。一方面，部門主導(dǎo)籌資標(biāo)準(zhǔn)、報銷范圍等關(guān)鍵決策，保險公司淪為“支付通道”，專業(yè)控費(fèi)能力被抑制；對“合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用”缺乏明確定義，導(dǎo)致目錄外費(fèi)用爭議頻發(fā)。亟需通過合同精細(xì)化設(shè)計（如明確政策性虧損分擔(dān)比例）和負(fù)面清單管理（嚴(yán)控不合規(guī)費(fèi)用）厘清權(quán)責(zé)。
三、技術(shù)賦能：智能監(jiān)管與數(shù)據(jù)驅(qū)動的突破
智能監(jiān)控系統(tǒng)的全覆蓋
國家醫(yī)保信息平臺已實現(xiàn)大病費(fèi)用實時審核。天津市通過AI系統(tǒng)對高額單據(jù)（如單次治療超10萬元）100%復(fù)核，2022年識別不合理費(fèi)用1.2億元，欺詐行為追回率同比提升18%。但基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)聯(lián)通不足，村衛(wèi)生室納入實時結(jié)算的比例不足60%，制約了末端監(jiān)管。
數(shù)據(jù)整合助力精準(zhǔn)施策
全民參保數(shù)據(jù)庫支持“一人一檔”管理，為考核提供底層支撐。例如，廣東省基于參保連續(xù)性數(shù)據(jù)實施激勵性補(bǔ)償：連續(xù)參保滿4年后，每多1年大病支付限額提高3000元；年度零報銷者次年限額增加3000元。此類設(shè)計將參保黏性與保障水平掛鉤，增強(qiáng)制度可持續(xù)性。
四、優(yōu)化路徑：制度協(xié)同與長效激勵
構(gòu)建跨部門協(xié)同監(jiān)管體系
當(dāng)前監(jiān)管涉及人社、衛(wèi)健、銀保監(jiān)等多部門，權(quán)責(zé)分散易致推諉。可借鑒德國經(jīng)驗成立獨(dú)立第三方評估機(jī)構(gòu)（如醫(yī)療質(zhì)量與效率研究所），負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)價值核定與違規(guī)行為裁定。同時建立聯(lián)合懲戒機(jī)制，將騙保行為納入社會信用體系。
強(qiáng)化績效結(jié)果的應(yīng)用轉(zhuǎn)化
考核需與資金撥付、機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入聯(lián)動。天津市將商業(yè)保險公司經(jīng)辦質(zhì)量評價分為A-D四級，評級結(jié)果直接影響次年招標(biāo)權(quán)重與保費(fèi)清算比例。探索結(jié)余資金再投入機(jī)制：對控費(fèi)成效顯著的地區(qū)，允許將基金結(jié)余的20%用于門診保障擴(kuò)容，形成“大病-門診”保障閉環(huán)。
走向精細(xì)化、人本化的績效新時代
大病保險績效考核的核心使命，是在基金安全、市場活力、社會公平間尋求動態(tài)平衡。未來需著力突破三重方向：
1. 精算平衡機(jī)制推廣，建立區(qū)域差異化費(fèi)率模型，實現(xiàn)籌資與待遇的動態(tài)匹配[[2][8]]；
2. 省級統(tǒng)籌提速，2025年前基本消除縣區(qū)級統(tǒng)籌碎片化，增強(qiáng)基金抗風(fēng)險能力[[3][5]]；
3. 患者體驗量化，將“醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)感”“報銷便捷度”等主觀指標(biāo)納入考核權(quán)重，推動制度從“保疾病”向“保健康”轉(zhuǎn)型[[1][4]]。
正如世界衛(wèi)生組織所言：“醫(yī)療保障的*績效，在于讓人民免于對疾病的恐懼?！贝蟛”ｋU的每一次考核優(yōu)化，都是向這一目標(biāo)邁進(jìn)的堅實步履。
> 數(shù)據(jù)說明：天津市2021年大病保險賠付率94.84%；全國605個大病保險項目中縣區(qū)級占比44.3%；廣東省連續(xù)參保激勵政策[[2][8]]。
轉(zhuǎn)載：http://www.xvaqeci.cn/zixun_detail/477144.html